03

Kleine Wiederholung

Im ersten Teil unserer Serie hatten wir betrachtet, was ein wissenschaftlicher Wirkungsnachweis ist und welche Anforderungen an einen solchen zu stellen sind. Im zweiten Teil wollen wir nun klären, weshalb die Homöopathiekritiker zu der Aussage kommen, es gebe keine belastbare Evidenz dafür, dass die Homöopathie über den Placeboeffekt hinaus wirksam ist.

„Es gibt keine einzige gute Studie, die beweist, dass Homöopathie wirkt“

… wird uns Homöopathiekritikern seitens des englischen Homeopathic Research Institutes (HRI) im Rahmen von dessen Artikelserie „FAQ Homöopathie“  in den Mund gelegt, aber das sagen wir so gar nicht. Warum nicht? Eine Studie kann niemals „beweisen“, dass „Homöopathie wirkt“. Sie könnte bestenfalls einen Hinweis liefern, dass die Homöopathie für eine bestimmte Indikation eine über Placebo hinausgehende Wirksamkeit aufweisen könnte. Deshalb verwenden die Homöopathiekritiker eine solche Formulierung nicht, sie wäre eine Leerformel ohne Aussagewert.

„Es gibt keine belastbare Evidenz dafür, dass die Homöopathie bei irgendeinem Krankheitsbild eine über Placebo hinausgehende Wirksamkeit aufweist“

… ist die per Gegenbeweis grundsätzlich widerlegbare wirkliche Aussage der Homöopathiekritiker. Auch wenn das HRI nicht diesen korrekt formulierten „falsifizierbaren“ Satz als Aufhänger verwendet, ist klar, dass man dort eine solche Aussage meint und dagegen argumentiert. Ist das HRI imstande, Studien anzuführen, mit denen diese Aussage der Kritiker widerlegt werden können?

Hintergrund: Was ist belastbare Evidenz?

Entsprechend wissenschaftlichem Standard ergibt sich Evidenz („Augenscheinlichkeit, Offenkundigkeit, völlige Klarheit“) nur auf der Basis placebokontrollierter, randomisierter und doppelt verblindeter klinischer Kontrollstudien, also der Betrachtung (Review) mehrerer (möglichst aller) Studien zum gleichen Thema (zu diesen Begriffen siehe die ausführlichen Erläuterungen im ersten Teil. Dazu muss eine Studie mindestens einmal unabhängig repliziert, das heißt, von einem anderen Forscherteam an anderen Patienten wiederholt und dabei ähnliche Ergebnisse erzielt worden sein.

Ein Review kann natürlich nicht einfach eine „Addition“ der Ergebnisse von Einzelstudien sein. Belastbare Evidenz kann zwangsläufig nur aus Ergebnissen hochwertiger Studien entstehen. Deshalb muss in Reviews als wesentlicher Punkt die Bewertung von Einzelstudien nach deren Qualität einfließen. Die Qualität einer Studie drückt sich in dem Grad aus, wie zuverlässig sie sich dem wahren Sachverhalt annähert oder anders herum, wie hoch der Grad der „Verzerrung“ (Bias) dabei ist. Ein hohes Risiko verringert die Bedeutung der einzelnen Studie innerhalb der Gesamtaussage des Reviews, ein niedriges erhöht entsprechend ihren Einfluss auf die Gesamtaussage. Für diese Merkmale gibt es inzwischen Messkriterien.

Wenn beispielsweise die Verblindung nicht zuverlässig funktioniert, werden Patienten der Placebogruppe, die ja dann davon ausgehen, keine wirksame Arznei erhalten zu haben, positive Wahrnehmungen nicht in einen Zusammenhang mit der Placebogabe bringen und daher auch nicht darüber berichten. Bei Patienten, die die „echte“ Arznei erhalten haben und dies wissen, verhält es sich umgekehrt: Sie werden nach positiven Veränderungen Ausschau halten, weil sie diese erwarten und genau deshalb auch über die kleinste positive Änderung berichten.

Dieses Beispiel soll verdeutlichen, dass Probleme mit der Qualität (und zwar nicht nur solche bei der Verblindung) dazu führen, dass die auftretenden Effekte in eine positive Richtung verzerrt werden.

Zusammengefasst: Zuverlässige, „belastbar“ genannte Evidenz erfordert eine Reihe von unabhängigen qualitativ guten Studien, die in einer kritisch bewertenden Gesamtschau einen Nutzen der Homöopathie über Placebo hinaus aufzeigen.

Das HRI weist durchaus darauf hin, dass weitere Forschung erforderlich sei, um die vorliegenden Studien mit Hinweisen auf eine mögliche Evidenz zu replizieren. Niemand kann aber in die Zukunft sehen, so dass völlig offen ist, ob eine unabhängige Replizierung zu ähnlichen Ergebnissen führen wird oder eben auch nicht. Demzufolge beschreibt die Aussage der Kritiker, dass es keine belastbare Evidenz gäbe, korrekt die gegenwärtige Situation, ohne auszuschließen, dass sich dies in Zukunft ändern könnte.

Die „Belege“ des HRI – Welche Ergebnisse liegen vor?

Evidenzlage – die Unterscheidbarkeit von Homöopathie und Placebo in Studien

Das HRI führt einige Indikationen und Studien im Detail (Link zum HRI) in der Absicht auf, damit die eingangs zitierte Aussage der Kritiker zur fehlenden Evidenzlage zu widerlegen – also nach dortiger Einschätzung offenbar eine Auswahl von positiven Studien hoher Qualität, die einerseits die Wirklichkeit wahrscheinlich korrekt abbilden und in denen gleichzeitig eine Wirksamkeit über Placebo hinaus festgestellt wurde. Auf dem Blog Beweisaufnahme in Sachen Homöopathie werden in der ausführlichen Version dieses Beitrages diese Arbeiten im Einzelnen betrachtet.

Was ist nach der Analyse von den „Gegenbelegen“ des HRI zu halten, wenn man die oben erläuterten wissenschaftlichen Maßstäbe anlegt?

Die meisten dieser Studien sind bereits in verschiedenen Reviews -auch in solchen von homöopathischer Seite- als qualitativ mittelmäßig bis schlecht eingestuft worden. Allenfalls bei einem der vom HRI angegebenen Beispiele kann man unterstellen, dass eine einzige gute Studie positive Effekte zugunsten der Homöopathie ergeben hat. Und das ist ausgerechnet eine seit 1986 niemals replizierte Studie.

Bei der Vielzahl unterschiedlicher Krankheitsbilder, für die Studien zur Homöopathie vorliegen (z.B. sind in der CORE-Datenbank der Carstens-Stiftung hunderte Indikationen aufgeführt) ist es wegen der statistischen Wahrscheinlichkeit für ein falsch positives Ergebnis (5 Prozent) ohnehin zu erwarten, dass ein paar wenige Studien auftauchen, die bei guter Qualität zu einem positiven Resultat geführt haben.

Eine Evidenz zugunsten einer über Placebo hinausgehenden Wirksamkeit von Homöopathie bei irgendeinem Krankheitsbild kann keine der vom HRI angeführten Arbeiten nach wissenschaftlichen Maßstäben belegen.

Klinische Relevanz – der konkrete Vorteil für den Patienten

Bekanntlich stellt die Homöopathie einen recht hohen Anspruch bezüglich ihrer Wirksamkeit auf:

„Ein sorgfältig ausgewähltes homöopathisches Arzneimittel kann schnell, sanft, sicher, nebenwirkungsfrei und dauerhaft die Symptome auch schwerer, akuter und chronischer Erkrankungen, wie Migräne, Neurodermitis, Asthma bronchiale, Colitis, Rheumatismus u.v.a. deutlich lindern – bis hin zur Beschwerdefreiheit. Dies gilt auch für akute Krankheiten bakterieller oder viraler Natur.“ ¹⁾

Dies schreibt immerhin die Vorsitzende des Zentralvereins homöopathischer Ärzte auf ihrer Praxishomepage. Hiernach darf der Patient, der sich für eine homöopathische Therapie entscheidet, wohl erwarten, dass sich sein Befinden durchgreifend und spürbar mehr verbessert, als würde eine Behandlung völlig unterbleiben. Es müsste sich also nicht nur ergeben, dass man in Studien mit statistischen Methoden die Wirkung der Homöopathie von einer Nicht-Behandlung unterscheiden kann, sondern dieser Unterschied müsste auch klinisch relevant sein, das heißt, für den Patienten einen deutlich bemerkbaren Vorteil ergeben. Das setzt voraus, dass die Studie sich konkret auf ein Merkmal bezieht, das auch aus Patientensicht so sehr von Bedeutung ist, dass sich für ihn daran Erfolg von Misserfolg unterscheiden lässt – sowohl qualitativ (bedeutsam) als auch quantitativ (fühlbar). Unabhängig von der Beurteilung der Evidenz der vom HRI benannten Studien – also deren Glaubwürdigkeit – sei kurz beleuchtet, was die Studien, die die Homöopathie mit Placebo vergleichen, eigentlich aussagen:

Selbst wenn man die mangelnde Belastbarkeit der Studien im Sinne fehlender Evidenz ignoriert und alleine die von den Studienautoren niedergelegten Ergebnisse betrachtet, ist die Behauptung, dass die Homöopathie hier schnell eine durchgreifende Verbesserung der Situation erzielen kann, aus den vom HRI benannten Arbeiten nicht ableitbar. Auch hier käme allenfalls eine Studie nach ihrem Einzelergebnis in Frage, aber um dieses Ergebnis nachvollziehen zu können, fehlen wichtige Daten.

Quintessenz:

Die vom HRI als „gute Studien“ präsentierten Arbeiten, also offenbar aus dessen Sicht eine hochqualitative Auswahl aus der Gesamtzahl der Studien, erfüllen diesen Anspruch bei Weitem nicht. Es dominieren Studien, die in bereits vorliegenden Reviews zur Homöopathie als von unzureichender Qualität beurteilt wurden. Es könnte im Rahmen der vom HRI genannten Arbeiten allenfalls eine Indikation geben, bei der sich ein positives Ergebnis als Hinweis für eine mögliche Evidenz zeigt, diese Arbeit ist aber seit nunmehr dreißig Jahren kein einziges Mal repliziert worden. Außerdem ist es zu erwarten, dass selbst gute Studien infolge des stets vorhandenen Risikos eines falsch-positiven Ergebnisses („Alpha-Fehler“) gelegentlich zu positiven Ergebnissen kommen.

Die aufgetretenen Effekte hingegen sind weitestgehend recht gering und untermauern den Anspruch der Homöopathie, eine durchgreifend wirksame Therapie zu sein und dem Patienten einen fühlbaren Vorteil zu verschaffen, also eine „klinische Relevanz“ zu haben, in keiner Weise.

Das Argument II des HRI („Die Aussage der Kritiker, es gebe keine belastbare Evidenz dafür, dass die Homöopathie bei irgendeinem Krankheitsbild eine über Placebo hinausgehende Wirksamkeit aufweist, ist falsch“) –  ist somit entkräftet.

¹⁾ (http://www.arztpraxis-bajic.de/leistungen/homoeopathie/ – abgerufen 25.11.2017)

Bildnachweis: Fotolia_130625327_XS

______________________________________

Die vollständige Version dieses Beitrages (Originalbeitrag) finden Sie auf dem Blog „Beweisaufnahme in Sachen Homöopathie“ von Dr. Norbert Aust, eine etwas ausführlichere Version als die vorstehende auf der Webseite des Informationsnetzwerks Homöopathie.

Bisher erschienen in dieser Reihe:
Teil I – Wissenschaftliche Nachweise